Психическая травма и диссоциативное расстройство

Продолжение, начало здесь.

Ребенок, который растет в неблагополучной среде, приучается принимать окружающее его насилие и жестокость как должное и воспринимать их как неотъемлемую часть самого себя. В это же время сохранившиеся  внешне нормальные элементы – внешне нормальная личность – помогают ему выживать адаптироваться к ситуации и справляться с ней. Если в психике человека происходит разделение между единственной внешне нормальной частью личности (внешне нормальная часть личности (ВНЛ) стремится заниматься повседневными обязанностями, участвовать в обыденной жизни и избегать травматических воспоминаний) и единственной аффективной частью личности (функционирование аффективной части личности (АЛ) жестко обусловлено системами защиты бегства, борьбы сверхбдительности и пр., которые были активированы во время травматизации) его состояние классифицируется как первичная структурная диссоциация.

Первичная структурная диссоциация соответствует диагностическим критериям «простых» форм острого стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства и диссоциативного расстройства.   Чаще всего подобное разделение возникает в связи с единичным травматическим событием, хотя может встречаться и у жертв жестокого обращения в детском возрасте в виде феномена «внутреннего ребенка» или так называемого «эго-состояния».

При первичной структурной диссоциации ВНЛ является «основным владельцем» личности. ВНЛ принадлежат все элементы личностной системы за исключением того сегмента, который поступает в ведение другой диссоциативной части – АЛ. Сфера АЛ при первичной структурной диссоциации характеризуется гораздо меньшим объемом, чем при более сложных уровнях диссоциации, который зависит от доли травматических переживаний, не интегрированных в ВНЛ. ВНЛ в чем-то схожа с личностью до травмы, но и отличается от нее. Варьируется и уровень адаптивного функционирования ВНЛ.

Психическая эффективность ВНЛ индивида, пережившего травму, может оказаться слишком низкой для согласования активности тех или иных систем действий и их компонентов. Чем ниже эта эффективность, тем больше вероятность того, что индивид прибегнет к замещающим действиям вместо того, чтобы активировать тенденции, которые требуют высокого уровня психической эффективности. При доминировании ВНЛ человек и сознательно, и неосознанно избегает стимулы, связанные с травматическими воспоминаниями (то есть ВНЛ проявляет фобию в отношении травматических воспоминаний и связанных с ними стимулов). Такое фобическое избегание служит сохранению или усилению амнезии, анестезии и блокированию эмоциональных реакций. Это помогает ВНЛ включаться в повседневную жизнь, отбрасывая то, что тижело интегрировать. Некоторые люди, пережившие травму, могут годами относительно нормально функционировать как ВНЛ, тогда как их АЛ остается неактивной или находится в латентном состоянии. Они демонстрируют относительно высокий уровень психической эффективности, за исключением того, что они не способны интегрировать травматический опыт. Такие ВНЛ обладают сильно развитой способностью тормозить активность АЛ. Но не все люди, пострадавшие от психической травмы, могут удерживаться на таком уровне функционирования. В этих случаях АЛ является источником постоянных вторжений травматического опыта в ВНЛ, а также доминирует в сфере сознания индивида, нарушая, таким образом, функционирование ВНЛ в целом. АЛ остается фиксированной на прошлых травматических переживаниях и связанных с ними тенденциях к действию. Поэтому АЛ ограничена жесткими рамками травматического опыта и ее внимание сосредоточено на возможном появлении в настоящем факторов угрозы прошлой травматической ситуации. В аффективной сфере АЛ человека, пережившего травму, часто преобладают страх, гнев, стыд, отчаяние, отвращение, при этом у АЛ может отсутствовать осознание того, что травматическое событие осталось в прошлом. Таким образом, для этой части личности настоящее предстает как неинтегрированное прошлое. АЛ может долгое время оставаться в латентном состоянии или бездействовать, но рано или поздно происходит ее реактивация, это может произойти при двух условиях: когда действуют «триггеры» и когда ВНЛ больше не может удержать АЛ.

Главным элементом отношений между ВНЛ и АЛ является избегание осознания, в первую очередь, осознания травматического опыта. Что касается ВНЛ жертвы травмы, то эта диссоциированная часть личности, используя свои ресурсы и энергию, старается восстановить и поддержать нормальную жизнь после травмы, а также избегать АЛ и связанных с ней травматических воспоминаний. Каждое вторжение элементов травматического опыта, которого ВНЛ не ожидает и не желает, только усиливает страх этой диссоциированной части личности. Таким образом, эта фобия со временем оказывает все большее и большее влияние на функционирование, вследствие чего прошлое становится для ВНЛ, все менее «реальным», «как будто все это произошло не со мной».

Стратегии избегания ВНЛ могут в конце концов развиться до крайности, стать ригидными и неосознаваемыми, внося еще больше ограничений в жизнь, которую ведет человек, страдающий от последствий травмы. ВНЛ распределяет свои усилия в двух направлениях: старается решать задачи повседневной жизни, а также избегает связанных с травмой стимулов. Например, ВНЛ может избегать отношений, которые напоминают о травме и уйти с головой в работу. Иногда вторжение АЛ не очевидны В этих случаях ВНЛ испытывает непонятные для нее самой неспецифичные симптомы, такие как раздражительность, гипер- или гиповозбуждение, депрессию, тревогу, ярость, бессонницу, саморазрушительные импульсы и неосознаваемое разыгрывание травматических событий. Долгое время причина этих симптомов может оставаться скрытой от ВНЛ. Но, иногда ей удается понять связь между этими симптомами и явлениями вторжения АЛ.

Диссоциативная организация личности может быть гораздо сложней, особенно в случае хронического детского насилия или пренебрежения. Если в психике индивида преобладает одна ВНЛ и две или более АЛ, его состояние классифицируют как вторичная структурная диссоциация. Как правило, более тяжелые формы травматизации связаны с большей диссоциативной симптоматикой.

Вторичная структурная диссоциация соответствует диагностическим критериям «сложного» ПТСР, травматического пограничного расстройства личности, сложного диссоциативного расстройства, неспецифицируемого диссоциативного расстройства. АЛ при вторичной структурной диссоциации фиксированы на травматическом опыте, обладают набором убеждений и оценок, связанных с травмой, они также ответственны за вторжение в ВНЛ травматических воспоминаний, эмоциональных и сенсорных элементов травматического опыта. У многих АЛ, связанных с детским насилием и пренебрежением, развиваются паттерны ненадежной привязанности, которые вторгаются в отношения ВНЛ или чередуются с ее паттернами привязанности, что создает противоречивые формы отношений, описанные как дезорганизованная/дезориентированная привязанность.

У взрослых могут развиваться сложные формы травматической структурной диссоциации при продолжительных и повторяющихся травматических событиях, таких, например, как война, преследования по политическим мотивам, заключение в концлагере, длительное пребывание в плену, геноцид. Отмечается, что вторичная структурная диссоциация после травмы во взрослом возрасте возникает чаще у тех людей, которые уже были травмированы в детстве. Исследования показывают, что детская травматизация является основным фактором риска развития сложного ПТСР у взрослых.

Вторичная структурная диссоциация личности может иметь самые разные степени сложности. Самая простая форма включает две АЛ – обычно это переживающая и наблюдающая АЛ – и ВНЛ, активность которой заключает в себе большую часть функционирования индивида. В других случаях разделение личности может быть гораздо более дробным и включать несколько или много АЛ, проявляющихся в разном порядке и формах и различающихся проявлениями чувства автономности, наличием и спецификой личных характеристик, таких как имя, возраст, пол. АЛ, которые впервые появились в детстве, со временем могут стать сложными и автономными по сравнению с единственной АЛ, которая появляется у взрослых индивидов при первичной структурной диссоциации личности. АЛ при вторичной диссоциации могут стать до такой степени самостоятельными, что могут полностью овладеть сознанием и поведением человека. Однако действия этих АЛ часто не удовлетворяют требованиям адаптации к реалиям настоящего. Их ключевые тенденции, как правило, связаны не с системами повседневной жизни, а со специфическими подсистемами защиты от угрозы физическому благополучию (особенно исходящей от человека) – бегства, борьбы, подчинения, а также с переполняющим АЛ стыдом, отчаянием, гневом, страхом, детскими потребностями во внимании и заботе. Они обычно прибегают к примитивным защитным тенденциям.

Когда развивается несколько АЛ, разные аспекты травматического опыта, соответствующего одному или нескольким травматическим события, сосредотачиваются в разных АЛ. При вторичной структурной диссоциации встречаются разные сочетания АЛ, для каждой из которых характерен собственный уровень развития и автономии. Кроме того, у ВНЛ жертвы хронической детской травматизации более вероятны дезадаптивные стратегии совладания по сравнению с теми, кто пережил психотравмирующую ситуацию во взрослом возрасте и до травмы функционировал на достаточно высоком уровне.

Хроническая детская травматизация оказывает влияние на функционирование ВНЛ, потому что последствия ранней травмы сказываются на всех системах действий, отвечающих за ежедневные дела. Если АЛ развиваются и завоевывают больше автономии, то единственной ВНЛ становится все сложнее справляться с их вмешательствами и регулировать отношения между разными частями личности. Если при первичной диссоциации личности травматический опыт полностью принадлежит единственной АЛ, которая полностью погружена в эти переживания, то при вторичной структурной диссоциации активность разных АЛ, опосредованных разными защитными подсистемами, как правило, направлена на строго определенные стимулы или аспекты травматического опыта. Одни АЛ могут быть фиксированы на травматических воспоминаниях, а  другие – на психических защитах, которые препятствуют осознанию травматического опыта. В некоторых случаях вторичная структурная диссоциация развивается после того, как травматическое переживание во взрослой жизни реактивирует неинтегрированный травматический опыт детства. В этом случае травматическая реакция в настоящем является сложной и состоит из реакций на новое и на прошлое травматическое событие. ВНЛ использует АЛ как защиту от определенных психических элементов, оставляя им мысли, эмоции, фантазии, потребности, желания, ощущения, которые для ВНЛ неприемлемы или непереносимы.

Диссоциативное расстройство идентичности является наиболее характерным диссоциативным расстройством. Диссоциативное расстройство идентичности характеризуется внезапными переключениями между различными конфигурациями личностных черт – субличностями, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть от двух до ста и более, они могут знать о наличии друг друга, и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный момент проявляется одна личность.

Каждая личность  обладает собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, сексуальная ориентация, манеры и т.п.), осуществляя на момент своего появления полный контроль над поведением человека. После завершения эпизода  забывается как личность, которая была в нем активна, так и сам эпизод. Поэтому человек может не подозревать  о своей второй жизни, пока случайно не столкнется  с ее доказательствами (незнакомые люди обращаются к нему как к знакомому, называя другим именем, обнаруживаются неожиданные доказательства  его «другого» поведения).

В большинстве случаев диссоциативного расстройства идентичности человек в детстве подвергался жестокому обращению. Наиболее часто это сексуальное насилие, имеющее инцестуозный характер, кроме различных комбинаций орального, генитального, анального сексуального насилия, к этим людям использовалось насилие с использованием различных «инструментов» проникновения в вагину, анальное и ротовое отверстие.

Люди, страдающие диссоциативным расстройством идентичности, прошли различного рода изуверские пытки с применением различных орудий. Частыми свидетельствами людей страдающих диссоциативным  расстройством идентичности являются упоминания о повторяющихся случаях заточения в ограниченном пространстве (запирали в туалете, на чердаке, помещали в мешок или ящик или закапывали живым в землю).

Люди, страдающие диссоциативным расстройством идентичности также свидетельствуют о различных формах эмоционального насилия. В детстве эти люди, как правило были  объектами насмешек и унижения, ребенок не подвергаясь физическому насилию мог жить в состоянии нависшей угрозы физической расправы (при ребенке могли быть убиты его любимые животные  в качестве иллюстрации того, что может ожидать его самого).

Высокий процент людей с диагнозом диссоциативное  расстройство идентичности  в детстве становились свидетелями  насильственной смерти своих родителей или других людей, в большинстве этих случаев убийство родителя совершалось другим родителем ребенка. Основной отличительной особенностью диссоциативного расстройства идентичности является наличие алтер-личностей, которые попеременно берут контроль над поведением человека. Альтер-личность определяется как некая сущность с прочным, устойчивым и хорошо укорененным чувством «Я», обладающую также характерным и последовательным паттерном поведения и чувствования в ответ на данный стимул. Эта сущность должна иметь определенный диапазон функционирования, эмоциональных реакций и значительную историю своей жизни. Количество альтер-личностей у людей страдающих диссоциативным расстройством идентичности, значимо коррелирует с числом травм разного характера, которые человек испытал в детстве.

В личностной системе почти всех людей, страдающих диссоциативным расстройством идентичности существуют личности, которые соответствуют детскому периоду жизни. Обычно детских личностей больше, чем взрослых, эти детские личности как бы застывают во времени. Кроме этого, люди, страдающие диссоциативным расстройством идентичности обладают альтер-личностями «преследователей», которые стремятся убить человека, а также суицидальными альтер-личностями, которые хотят убить самих себя, существуют также защищающие и помогающие альтер-личности, альтер-личности, хранящие информацию о всей жизни человека, альтер-личности противоположного пола, альтар-личности, ведущие беспорядочную половую жизнь, обсессивно-компульсивные альтер-личности, злоупотребляющие психоактивными веществами альтер-личности, аутистические и физически неполноценные альтер-личности, алтер-личности, обладающие особыми талантами и навыками, альтер-личности имитирующие другие альтер-личности.

Предполагается, что у детей в ответ на психическую травму могут проявится несколько видов диссоциативных реакций, напоминающих диссоциативное  расстройство идентичности. Постепенно  происходит развитие диссоциативных состояний, каждое из которых характеризуется  своим особым чувством «Я», по мере того как у ребенка снова и снова возникает то или иное состояние, помогающее ему избежать  травматических переживаний и актуализировать те паттерны поведения, на которые он не способен находясь в обычном состоянии сознания. Каждый раз, когда ребенок снова вступает в диссоциативное состояние, с этим состоянием ассоциируются новые воспоминания, аффективные состояния и элементы поведения через образование обусловленной связи – так происходит формирование «истории жизни» данной конкретной альтер-личности.

В детстве поведение всех людей состоит из ряда дискретных состояний, но при поддержке заботящихся людей, ребенок становится способным управлять поведением¸ происходит консолидация  и расширение Я, разные аспекты которого связаны с различными потребностями, — так постепенно формируется интегрированная личность. Развитие людей, страдающих диссоциативным  расстройством идентичности идет в другом направлении. Вместо интеграции «Я», которое проявляет себя в различных поведенческих актах и состояниях, у них возникает множество «Я» благодаря образованию альтер-личностей из ряда диссоциативных состояний. В контексте психической травмы диссоциация помогает ребенку, но во взрослой жизни приводит к нарушению адаптации, так как нарушается память, самовосприятие и поведение.

Литература: 
1. Линджарди В., Мак-Вильямс Н. Руководство по психодинамической диагностике. Том 1, 2019. 
2. Федорова Е.Л. Множественная личность в истории западного психологического знания 18-20 в-в. 
Дис. … канд. психол. наук. Ростов н/Д, Ростовский Государственный Университет, 2001. 
3. Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э.Р.С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация
и терапия последствий  хронической психической травмы, 2013. 
4. Патнем Ф.В. Диагностика и лечение расстройсва множественной личности, 2004.

 А. Макаренко